Защита прав потребителей Томской области

Форма претензии пациента

• | Печать |

Подробности

Родительская категория: О правах потребителей в сфере медицинских услуг

Категория: Заявления, жалобы, претензии пациентов

Просмотров: 939

Руководителю _______________________________

(наименование медицинской организации, адрес)
от __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей) по адресу: _________________

Претензия

«___» _________________201 ___ г. я обратился (ась) в Вашу организацию за оказанием платной

медицинской услуги: _________________________________________________________________________________________,
(указать вид, наименование услуги)

которую выполнял работник Вашей организации _________________(указать должность). Указанное обстоятельство подтверждается копией договора на возмездное оказание медицинских услуг № ________, от «____» _________201____ г. ; медицинской картой больного N _________ .Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается кассовым чеком/квитанцией от «___» __________ 201____г. на сумму _______ (_______) рублей. В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ .
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:

- справкой _______________________________________________________________________ N _____
(наименование медицинского учреждения)
от «___» _________ 201___ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по:

_________________________________________________________________________________________;
(указать объем и характер медицинской помощи)

- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания (подробно описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытали и испытываете в
результате некачественного оказания медицинской помощи.) Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги,
подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных
законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю
в __________________________________________________________________________( _____ ) рублей. На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",
Прошу:

Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме _______________________________________ (_______) рублей. Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение четырнадцати дней с момента получения настоящей претензии.

Приложения:

1. Чек/квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Копия договора на возмездное оказание медицинских услуг.
3. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
4. Расчет суммы претензии.

«___»_____________ 201___ г. ____________ /__________________________ /
(подпись) (фамилия)

• Вперёд >