Форма претензии к качеству стоматологических услуг №4
ООО «Дента»
от __________________________,
проживающей/-ему по адресу:
_____________________________
ПРЕТЕНЗИЯ
Я, ___________________, обратился/-ась в __________________ за стоматологической услугой _____________.
Результаты оказанной мне услуги были неудовлетворительными, что подтверждается результатом ________________ и Актом экспертизы качества медицинской помощи ___________________________________________.
В заключении эксперта __________________________ указано: «______________________ ______________________________________________________________________________».
На основании вышеизложенного медицинская помощь, оказанная врачом-стоматологом _____________________ клиники ____________________, является некачественной и послужила причиной физических и нравственных страданий.
Прошу возместить мне в добровольном порядке: затраты, понесенные мною на услугу __________ в вашей клинике в размере ___________ рублей; расходы на предстоящее лечение в выбранной мною клинике в размере ____________ рублей; моральный ущерб в размере ____________ рублей.
Приложение: копия экспертного заключения, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ______________________.
Дата Подпись
Офис находится по адресу: г. Томск, пер. Дербышевский, 22, 5 этаж
ТЦ "НОКС"
Прием ведется по предварительной записи
оперативный телефон 8-953-92-18-411